טופס פניה לועדת התנועה – חניית נכים

* שדה חובה

* שם פרטי

* שם משפחה

* כתובת הפונה

* טלפון נייד

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1111111

טלפון נוסף

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 04-1111111

דואר אלקטרוני

* מספר רכב נכה

מספר רכב שני

האם קיימת חניה צמודה בשטח המגרש הפרטי

האם הגשת בקשה בעבר עבור חניית נכה

* סיבות הבקשה

* יש לצרף תעודת נכה מצולמת משני הצדדים

הסר קובץ

סיומות קבצים מותרים: pdf,jpg,doc,docx עד גודל של 5 MB

יש לצרף תמצית סיכום רפואי מרופא המשפחה ו/או גורם אחר

הסר קובץ

סיומות קבצים מותרים: pdf,jpg,doc,docx עד גודל של 5 MB

* הקלד התווים בתמונה או בקובץ הקול

תפריט נגישות