דיוווח על רגישות תלמיד.ה

​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​טופס איסוף נתונים על מצב בריאותי מסכן חיים לילד בצהרון​

* שם התלמיד.ה
* מספר ת.ז	יש לכתוב מספר תעודת זהות מלא כולל ספרת ביקורת
* שם בית התלמיד	אריאל ביל"ו ברטוב דקל הדר היובל זיו יבנה יחדיו מגד מרחב נווה זמר נועם פעמונים שקד תל"י
* כיתה
* שם ההורה
* מספר טלפון נייד של ההורה
* כתובת דואר אלקטרוני של ההורה
* האם התלמיד.ה רגיש למזון / תרופה?	כן לא
* אם כן, לאיזה סוג מזון/ תרופה התלמיד.ה רגיש.ה?
* האם קיים מצב רפואי מסכן חיים?	כן לא
האם התלמיד.ה נושא.ת מזרק אפיפן באופן קבוע?	כן לא
הערות
* הקלד התווים בתמונה או בקובץ הקול שנה תמונה נגן קול הורד קובץ שמע

​​​​​
מסירת מידע בדבר ילד במצב רפואי מסכן חיים הינה באחריות מלאה של ההורים.